Streitigkeiten mit der Krankenkasse keine Seltenheit

Häufig kommt es zu Streitigkeiten zwischen Inkontinenz-Betroffenen und ihrer Krankenkasse, wenn es um die Auswahl und Finanzierung von Inkontinenz-Hilfsmitteln geht.

Besser informiert als der Berater der Krankenkasse!

Leider geht der Weg dann häufig nur über den Streit. In manchen Fällen aber haben die Berater bei den Krankenkassen einen eigenen Entscheidungsspielraum. Daher ist es immer angeraten, einen engen Kontakt zu seinem Berater bei der Krankenversicherung zu pflegen und einen Streit zu vermeiden. Gut informiert können Sie sachlich reden und viel Arbeit sparen. Trotzdem, die Thematik bleibt oft unübersichtlich und kompliziert.

Feste Lieferverträge - die neue Erstattungsregelung der GKV

Seit dem 1.April 2007 sind alle gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) verpflichtet, ihre Mitglieder über diejenige Firma mit Inkontinenz-Hilfsmitteln zu beliefern, die nach einer Ausschreibung den Versorgungsauftrag bekommen hat. Jedoch gibt es für die Umstellung noch eine Umstellungszeit, in der die Kassen noch nach dem alten Prinzip verfahren können. Daher haben noch nicht alle Versicherten eine Mitteilung über diese neue Regelung erhalten.

Neu seit Juli 2009: Umstellung auf Ausschreibung nicht mehr verpflichtend

Das Jahr 2009 brachte nun doch noch eine Veränderung der gesetztlichen Vorgaben: Seit Beginn des Jahres 2009 ist es den Krankenkassen nun wieder erlaubt, auf die Ausschreibungen zu verzichten und mit mehreren Hilfsmittellieferanten zusammen zu arbeiten - also auch mit Ihrem bewährten Lieferanten in Ortsnähe. Ob dies für eine bessere Qualität sorgt, bleibt abzuwarten.

Ab Juli 2009 trotzdem noch gültg: die freie Lieferantenwahl ist passé?

Viele Inkontinenz-Betroffene haben eine Nachricht erhalten oder wurden durch eine Informationsveranstaltung persönlich informiert, dass nun grundsätzlich ein anderer Lieferant für die Inkontinenzversorgung zuständig sei. Neu: Dies ist immer dann der Fall, wenn sich die Krankenversicherung für die Ausschreibung entschieden hat. Danach müssen sich die Betroffenen in dem Fall auch richten.

Achtung - nicht zu früh streiten

Die neue Regelung ist nicht in allen Fällen schlechter: Die Inkontinenzversorgung wird frei Haus geliefert, so dass kein Mehraufwand für die Betroffenen anfallen sollte. Manche liefern die gewohnten Produkte in gewohnter Qualität. Also erst prüfen! In einigen Fällen, kann diese Regelung aber durchaus einen Mehraufwand für die Betroffenen mit sich bringen, z.B. wenn sie tagsüber nicht zu Hause sind und das Paket gar nicht annehmen können.

Rechtlicher Anspruch auf individuelle Versorgung

Durch das Bundessozialgericht wurde schon mehrfach bestätigt, dass jeder Versicherte Anspruch auf individuell angepasste Inkontinenz-Hilfsmittel hat. Gesetzt den Fall, dass der neue Lieferant "Hilfsmittelversorger" diesen Anspruch nicht erfüllen kann, gibt es verschiedene Möglichkeiten, zum vorherigen Lieferanten zurück zu kehren. Ergo: In der neuen Regelung könnte daher für den Versicherten in puncto Inkontinenzversorgung alles beim Alten bleiben. Leider ist dafür die Durchsetzung dieses Anspruchs nötig; dies bedeutet ein bischen Arbeit.

Streitpunkt - den Inkontinenzversorger selbst bestimmen

• Möglichkeit: Da der Anspruch auf individuelle Versorgung besteht, können Betroffenen in der Zusammenarbeit mit ihrem ehemaligen Versorger einen Weg finden, weiter zusammen zu arbeiten und die gleichen Produkte zu erhalten. Dazu muss dieser jedoch eine eigene Vereinbarung mit der Krankenkasse aushandeln und zum gleichen Preis liefern, wie der Hauptlieferant. Wenn der ehemalige Versorger diesen Aufwand nicht betreiben möchte, muss der angebotene Hauptlieferant akzeptiert werden.
• Möglichkeit: ein berechtigtes Interesse anmelden. Um zu einem anderen Leistungsanbieter zu wechseln muss andernfalls ein „berechtigtes Interesse" vorliegen. Gründe für ein „berechtigtes Interesse" können sein:
• Der neue Leistungserbringer kann die von mir gewählte Versorgung, XY Hilfsmittelpositionsnummer 15.25.XX.XXXX, nicht liefern. Begründung: Einer Umstellung des Hilfsmittels stimme ich auf gar keinen Fall zu, die Wahl obliegt auch nach der Gesundheitsreform immer noch dem Versicherten, sofern das Hilfsmittel im Hilfsmittelkatalog gelistet ist.
• und / oder einen höheren Aufzahlungsbetrag fordert als der günstigste Anbieter vor Ort, den ich finden konnte. Begründung: Hier sprechen alleine die wirtschaftlichen Gründe als berechtigtes Interesse nach SGB V - §33 Abs. 6 für sich selbst.
• der Leistungserbringer die Ware per Versanddienst zu mir nach Hause liefern möchte und keine Abholung im Nahbereich um meinen Wohnort anbietet.
  Begründung: Ich bin unter Tags oft nicht zu Hause und keines Falls nehme ich hin, dass Nachbarn meine Windeln annehmen müssen. Hier gilt das berechtigte Interesse in der Wahrung meine Privatsphäre und in der Wahrung der Menschenwürde, wie Sie im Grundgesetz verankert ist. Es ist mir nicht zu zumuten, dass ich allen Nachbarn von meiner Inkontinenz erzählen muss und somit praktisch einen gesundheitlichen Offenbarungseid ableisten muss.

aus: http://www.selbsthilfeverband-inkontinenz.org/svi_suite/viewtopic.php?=2088&highlight=berechtigtes+interesse

Streitpunkt - freie Produktwahl und Aufzahlungen

Wenn ein Versicherter sein Recht auf freie Produktwahl geltend machen will, muss er bei bestimmten Produkten in Kauf nehmen, dass er für die gelieferten Wunschprodukte zusätzlich zu den gesetzlichen Zuzahlungen einen höheren Eigenanteil durch Aufzahlungen leisten muss. Diese Regelung hat sich auch mit der neuen Verordnung nicht geändert.

Streitpunkt - Wechsel der Produkte

Auf keinen Fall darf der Versorger oder die Krankenkasse dem Versicherten vorschreiben, ein Produkt aus der Grundversorgung zu wechseln oder den Hersteller zu ändern.

Streitpunkt - Qualität

Die neuen Vertragshändler sind verpflichtet, alle Produkte die zur Grundversorgung benötigt werden für die Versicherten bereit zu halten. Das Interesse der Vertragshändler ist jedoch, diese Produkte möglichst billig einzukaufen. Hierbei kann es zu Qualitätsminderung bei den Produkten kommen. Dies kann dann passieren, wenn die gleichen Produkte aus dem Ausland eingekauft werden. Die gewohnte Qualität muss theoretisch weiterhin gegeben sein. In der Praxis hat sich aber gezeigt, dass dieser Grundsatz jedoch seit der neuen Regelung nicht mehr durchgehalten wird.

Folgende Mängel werden berichtet:

• Qualitätsverlust an den Vorlagen
• Die Lieferungen kommen nicht pünktlich an
• Die Bestellungen werden nicht korrekt ausgeführt
• In den Lieferungen sind nicht die benötigte/bestellte Anzahl enthalten

• Kein persönlicher Service mehr, nur anonyme Callcenter, die keine differenzierte Auskunft geben können.

Streitpunkt individueller Bedarf - durchschnittlicher Bedarf

Bei den Ausschreibungen wurden mit den Lieferanten genaue Pauschalen ausgemacht, die am durchschnittlichen Bedarf bemessen sind. Dieser durchschnittliche Bedarf liegt bei 6 Vorlagen pro Tag. Der Lieferant bekommt diese Pauschale im Normalfall für alle Patienten gleich, unabhängig von dem tatsächlich abgerufenen Bedarf. Dafür sollte der Lieferant auch den Mehrbedarf einzelner Patienten ohne Aufpreis ausliefern, da er gleichzeitig bei anderen Kunden diese Mehrmenge wieder einsparen kann. Manche Versorger probieren aber, die Betroffenen unter Druck zu setzen und schreiben bestimmte Verbrauchsmengen vor und lassen sich dann den höheren Bedarf durch Aufzahlungen bezahlen. Daher ist auch zu fragen, wer denn den Bedarf überhaupt ermittelt.

Streitpunkt Bedarf - Wer regelt den Bedarf?

Der Bedarf wird in der neuen Regelung von dem (Lieferanten) Versorger ermittelt, der die Ausschreibung gewonnen hat. Die neue Regelung sieht vor, dass „zu Beginn jeder Erstversorgung mit Inkontinenzartikeln ein persönliches Beratungsgespräch zur Bedarfsermittlung" stattfinden soll. Dieses persönliche Gespräch soll vom Lieferanten selbst, allerdings von einer fachlich qualifizierten Person durchgeführt werden. Bei der Nachbestellung („Anschlussversorgung") sollte „der Leistungserbringer" (Lieferant) „mindestens ein telefonisches - auf Wunsch des Versicherten persönliches - Beratungsgespräch zur Bedarfsermittlung" durchführen".

Bedarfsermittlung mit Konfliktpotential

Eigener Kommentar: Auch wenn der Lieferant vom Gesetzgeber mit gesetzlichen Auflagen zur Wahrung der Rechte des Patienten ausgestattet wurde, werden in der neuen Regelung die Interessen des Patienten in die Hände des Versorgers (Lieferanten) gelegt. Hier ist das Konfliktpotential mit eingebaut. Gerade wenn es um die Verbrauchsmengen geht, gehen die Interessen von Händler und Verbraucher deutlich auseinander. Die Entscheidung soll dann aber durch den Händler herbeigeführt werden, indem dieser sein Personal für die Bedarftsermittlung der Betroffenen einsetzt. Leider liegen hierzu noch keine Erfahrungswerte vor.

Quellen:

1. AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen: Versorgung mit aufsaugenden Inkontinenzartikeln ab dem 01.10.2008: Leistungsbeschreibung, Qualitäts- und Versorgungsstandards
2. www.selbsthilfeverband-inkontinenz.org

Diese Artikel könnten Sie auch interessieren:


Wer zahlt die Inkontinenzvorlagen?

Stuhlinkontinenz - Der Arztbesuch