Welcher Facharzt ist der richtige für einen Patienten mit Stuhlinkontinenz?

Der Patient konsultiert mit seinem Problem in der Regel zuerst den Hausarzt.

Dieser kann nach einer ersten Untersuchung die Weiterbehandlung an einen entsprechenden Facharzt veranlassen. Dazu können folgende Fachärzte zählen: Chirurg, Internist, Gynäkologe, Dermatologe, Neurologe, Urologe, Psychologe, Orthopäde, Proktologe, Physiotherapeut oder Heilpraktiker.Eine optimale ärztliche Therapie ist manchmal nur in einer Zusammenarbeit mit spezialisierten Einrichtungen sinnvoll. In der Regel steht eine vertrauensvolle Beratung und differenzierte Diagnostik durch den erfahrenen Proktologen am Anfang einer entsprechenden Therapie.

Was erwartet einen Patient mit Stuhlinkontinenz in der Arztpraxis?

Die meisten Formen der Stuhlinkontinenz können mittels Basisdiagnostik in der proktologischen Praxis sicher diagnostiziert werden. Für die Therapie kommt in der Regel eine entsprechende konservative Therapie in Frage. Darunter verstehen wir in erster Linie den Einsatz von Beckenbodentraining im Rahmen von einer Physiotherapie in Verbindung mit einer abgestimmten medikamentösen Therapie. Je nach Befund ist bei Versagen der konservativen Therapie erst im zweiten Schritt an operative Verfahren zu denken.

Hemmungen überwinden und gegenseitiges Vertrauen aufbauen

Der erste Arztbesuch ist entscheidend für die erfolgreiche Therapie, bei der es immer auch um die gute Zusammenarbeit mit dem Patienten geht. Denn bei Stuhl- und Harninkontinenz ist oft auch eine große Ausdauer des Patienten gefragt. So muss der Arzt das Vertrauen des Patienten und ihn für seine Mitarbeit gewinnen. Dabei wird es auch darum gehen, gemeinsam ihre Hemmungen und Ängste zu überwinden und ein offenes Gespräch zu führen. Auch für den Arzt ist es nicht immer einfach, die richtigen Worte zu finden.

Was ist eine "konservative Behandlung" der Stuhlinkontinenz?

Die konservative Behandlung richtet sich, wenn möglich, immer erst darauf, die vorher vorhandene Kontinenz wieder herzustellen. Diese ist häufig mit einem regelmäßigen körperlichen Training, dem Beckenbodentraining, in Verbindung mit einer medikamentösen Therapie zu erzielen. Bei rechtzeitiger Diagnose und Therapie kann deutliche Besserung oder sogar langandauernde Heilung erzielt werden. Ein weiteres Augenmerk richtet sich darauf mögliche Folgeschäden zu vermeiden und bösartige Erkrankungen zu erkennen und zu behandeln.

1. Schritt: Anamnese - genaue Fragen zu den Umständen der Beschwerden

Das Gespräch und wichtige Fragen des Arztes

Wegweisend in der Diagnostik ist die ausführliche Anamnese. Fragen nach der Art der Beschwerden, Beginn des Leidens, Stuhlbeschaffenheit und Häufigkeit, früheren Operationen, Entbindungen und bestehenden Erkrankungen geben Hinweise auf Inkontinenzformen und -ursachen. Um über tabuisierte Fragen sprechen zu können, muss der untersuchende Arzt oft gezielt nachfragen. Außerdem können Fragen über die Lebensgewohnheiten zur Sprache kommen: Trinkgewohnheiten, Schlafgewohnheiten usw. Ein Fragebogen erleichtert die Befunderhebung und das Gespräch mit dem Patienten sowie die Verlaufsbeurteilung.

A. Typische Symptome: Patienten bemerken ihren Stuhldrang nicht rechtzeitig

Die Patienten berichten von Nachschmieren nach dem Stuhlgang und gelegentlicher bis regelmäßiger Verschmutzung der Wäsche. Sie bemerken sich anbahnenden Stuhlgang mitunter nicht oder können bei Stuhldrang den Stuhlgang nicht lange genug anhalten. Durch die Undichtheit kommt es zur Reizung der hochempfindlichen Analhaut, chronische Entzündungen mit ständig zunehmendem Juckreiz und Brennen treten auf. Andere Patienten haben plötzlich eintretenden drängenden Druck und schaffen es nicht mehr bis zur Toilette. Die Beschreibung der Symptome sind wichtig für die Diagnosefindung.

B. Der Arzt sollte auch über den Alltag mit Stuhlinkontinenz sprechen

Stuhlinkontinenz kann zu psychischen Belastungen und Störungen führen, die eine weitere Verschlechterung des Befundes bedingen können. Eine ausgiebige Anamnese beinhaltet auch das offene Gespräch auch über die Begleitumstände der Stuhlinkontinenz. So sollte auch über den täglichen Umgang mit der Stuhlinkontinenz gesprochen werden und möglicherweise sofort die Verordnung von entsprechenden Hilfsmitteln zur Sprache kommen. Ebenso wie die Reinigung und Pflege des Intimbereichs.

2. Schritt: körperliche Untersuchung

A: Inspektion: Erst nach einem ausführlichen Gespräch geht es zur körperlichen Untersuchung

Sie beginnt mit der Inspektion der Analregion auf dem Untersuchungsstuhl. Viele Veränderungen lassen sich bereits als Blickdiagnosen erkennen. Hierzu zählen der Beckenbodentiefstand, Fisteln, Ekzeme, Fibrome oder Marisken. Der Patient wird sich darauf einrichten müssen, dass der Arzt genau in die Analregion schauen muss und den Patienten dafür in die richtige Position bringt und die Analregion gut beleuchtet. Möglich ist auch, dass der Arzt den Patienten pressen lässt. Erst dann stellen sich Hämorrhoidalprolaps, deutlicher Beckenbodentiefstand, Anal- oder Rektumprolaps für das Auge des Arztes dar. Dann testet der Arzt die Sensibilität der Analregion möglicherweise mit einem Wattestäbchen.

B: Tastuntersuchung: mit dem Finger oder  mit der Hand kann die Grundspannung der Muskulatur ertasten werden

Bei der vorsichtigen digitalen Untersuchung kann der Proktologe die Unversehrtheit beziehungsweise eventuelle Defekte des Sphinkterapparates ebenso beurteilen wie die Grundspannung der Muskulatur. Die Beckenbodenmuskulatur kann geprüft werden, auch Rektozele, interner Prolaps sowie Narbenbildungen und Stenosen werden bei sorgfältiger Untersuchungtechnik getastet.

C: Untersuchung mit einfachen medizinischen Werkzeugen

Es folgen Untersuchungen mit dem Ano- und Proktoskop (Darmspiegelung). Besonders aufschlussreich ist die rektoskopische Darstellung beim Pressen, denn sie zeigt einen internen Prolaps, Veränderungen wie Entzündungen, Polypen, Tumore im Rektum. Bei Luftablassen und Rückzug des Gerätes lässt sich ein interner Prolaps erkennen, der manchmal mit entzündlichen Veränderungen einhergeht.

Rektoskopie (Enddarmspiegelung) zunächst ohne Einsatz von Abführmitteln

Eine Darmspiegelung des Enddarms kann  zunächst ohne vorheriges Abführen durchgeführt werden, um die Schleimhaut ohne eventuelle Reizung durch eine Abführung und auch die Stuhlkonsistenz beurteilen zu können.

• Bei Stuhlverunreinigung des Rektums sollte dann eine Kontrolle mit vorheriger Abführung erfolgen.
• Als Ausschlussdiagnostik zur Beurteilung höher gelegener Kolonabschnitte kann eine Koloskopie geplant werden.
• Ergänzt werden diese Untersuchungen je nach Einzelbefund durch spezielle Untersuchungen. Möglich ist eine Sphinkterdruckmessung.
• Die Endosonographie ist für die Patienten wenig belastend und zeigt die Sphinkterstrukturen sowie Fistelbefunde.
• Defäkographie und dynamische MRT zeigen dynamische Vorgänge bei der Defäkation - Transitzeitbestimmung.
• Spezielle neurologische Untersuchungen wie Pudenduslatenzmessung und Elektromyographie ( EMG) können zur Darstellung neurologischer oder muskulärer Störungen und zur Darstellung der Innervation hinzugezogen werden.

Bevor diese Zusatzuntersuchungen veranlasst werden, gilt es abzuwägen, welche Aussagekraft die Ergebnisse der Untersuchungen für die Therapieentscheidung haben.

Ursachensuche - welche möglichen Ursachen muss der Arzt in Betracht ziehen?

Für die Erhaltung des Verschlusssystems sind mehrere Komponenten in einem kompliziertem Wechselspiel verantwortlich. Hierzu zählen

• innerer und äußerer Schließmuskel,
• Rektum mit seinem Reservoir,
• Beckenboden,
• sensorische Komponenten wie die hochempfindliche Auskleidung des Analkanales,
• Darmwandrezeptoren, zentralnervöse Komponenten und
• die für den Feinverschluss verantwortlichen Hämorrhoidalpolster.

A: Sensible Störungen des Afters

• Der Feinverschluss des Afters kann durch vergrößerte Hämorrhoiden gestört sein.
• Die sensible Wahrnehmung der Schleimhaut des Analkanales ist gestört.Vorkommen bei Prolaps der Anal- oder Rektumschleimhaut oder bei Reizzuständen durch Entzündungen um den After.
• Nach Operationen.
• Störungen der Reservoirfunktion und des Rektum können nach Operationen bei tief sitzenden Rektumtumoren auftreten oder durch Veränderungen bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen.
• Veränderte Stuhlkonsistenz ist eine Ursache bedingt durch Durchfälle, Reizdarm oder Strahlenenteritis (nach einer Tumorbehandlung).
• Kotballen im Enddarm bei chronischer Obstipation können zur Überlaufinkontinenz führen.

B: Neurologische (neurogene) oder Stoffwechsel-Erkrankungen

Zentrale neurologische Störungen können eine Stuhlinkontinenz verursachen, so z.B. nach einem Schlaganfall, infolge eines Tumors, durch altersbedingte degenerative Erscheinungen, oder durch angeborene Schäden wie Spina bifida. Auch Verletzungen oder Erkrankungen des Rückenmarkes, Überdehnungsschäden des versorgenden Nerven bei Beckenbodensenkung können eine Stuhlinkontinenz auslösen. Zudem können neurologische Systemerkrankungen wie multiple Sklerose, aber auch diabetische Neuropathien mögliche Ursachen sein.

C: Insuffizienz der Muskeln des Beckenbodens

Bei der muskulären Inkontinenz ist der Schließmuskelapparat geschädigt - nach Geburten mit Dammriss, Unfällen wie Pfählungsverletzungen, operativen Eingriffen wie Hämorrhoidenoperationen oder Fisteloperationen. Im höheren Lebensalter können auch nachlassende Gewebselastizität und degenerative Vorgänge eine der Ursachen sein.

D: Mechanische Inkontinenz z. B. nach Voroperationen

Eine mechanische Inkontinenz kann beispielsweise nach Analoperationen entstehen, durch Narbenbildung, Stenosen oder Analfisteln. Komplexe Schädigungen wiederum können sich bei Beckenbodeninsuffizienz mit Organsenkungen oder Denervierungsproblematik ergeben.

• Eine Kombination der Störungen (muskulär, neurogen, sensible Störung und Reservoirstörung) wie beim Rektumprolaps tritt nicht selten auf. In jungen Jahren kann der Körper einzelne Störungen oft erstaunlich gut kompensieren, so dass sich die Symptomatik mitunter erst viele Jahre später ausbildet.
• Falsche Gewohnheiten wie übermäßiges Pressen bei Verstopfung, Stress, falsches Stuhlverhalten oder ungünstige Sportarten können auf Dauer ebenfalls zur Stuhlinkontinenz führen.

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